Tumores Cerebrales

Este blog es realizado con el fin de revisar los tumores más comunes en adultos, su apariencia en imágenes de TC y RM, y las técnicas imagenologicas que ayudan a distinguir los tipos de tumores. Además de esto también se revisaran las infecciones cerebrales en próximas entradas.

Incidencia de tumores intracraneanos según el Instituto Nacional de Cáncer

Disponible en: Cancer of the Brain and Other Nervous System

De acuerdo a información acumulada por SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) a cerca de 300.000 tumores del sistema nervioso central en Estados Unidos demuestran que las patologías más comunes en las edades entre 45 y 85 años son meningiomas y glioblastomas.

Disponible en: CBTRUS Report 2004-2008, 3-23-2012

Dentro de la misma información administrada por SEER se puede destacar que el 35% de los tumores intracraneanos son meningiomas, seguidos por los gliomas que representan un 17%, en tercer lugar se encuentran los adenomas pituitarios con un 13.5% y el cuarto lugar es ocupado por los schwannomas del nervio acustico con 8.5% de los casos.

Disponible en: CBTRUS Report 2004-2008, 3-23-2012

Meningioma

Los Meningiomas son tumores que se generan en las meninges (membranas que recubren el cerebro y a la médula espinal), son de crecimiento lento y no suelen invadir el cerebro, en su lugar suelen desplazarlo por lo cual el cerebro va adaptándose a esto sin que el paciente presente síntomas clínicos.

Es el tumor intracraneano más común, el 80% de estos suelen ser benignos, mientras el 18% pueden ser atípicos y solo un 2% llegan a ser malignos.

Se pueden encontrar en cualquier zona del cerebro pero entre las más frecuentes se encuentran:

• Convexidad Parasagital (25%)
• Ala del esfenoides (20%)
• Surco olfatorio, supraselar y fosa posterior y espinal (10%)

Factores de Riesgo

• 30 - 70 años
• Es más común en mujeres y personas de raza afroamericana
• Exposición a radiación previamente
• Personas con neurofibromatosis tipo 2

En este caso puede observarse un tumor en la región parasagital captando medio de contraste tanto en las imágenes del plano coronal y sagital de TC con contraste (izquierda) como en las imágenes de RM T1 Postgadolinio (derecha). Ambas permiten ver la invasión del Seno Sagital Superior por el tumor.

En este otro caso puede observarse un meningioma frontobasal. En la imagen axial de RM T2 (izquierda) se puede notar que la intensidad del meningioma es muy similar a la de la materia gris. En el mapa de volumen sanguineo cerebral con gadolinio (derecha) puede observarse la alta perfusión del tumor lo cual es un hallazgo tipico en los meningiomas.

Características típicas de los meningiomas

• Son extra-axiales, los espacios de liquido cefalorraquídeo en las orillas del tumor se ven engrosados porque están siendo desplazados interiormente
• Desplazamiento interior de la materia gris
• Colas Durales (Captación de contraste en las meninges adyacentes a la base del tumor)
• Casi todos los meningiomas captan contraste intensamente y demuestran una señal baja en el mapa de ADC (coeficiente de difusión aparente) en el estudio de difusión lo cual refleja su naturaleza hipercelular
• La mayoria presenta edema
• Algunas veces pueden ser intraventriculares
  

En este caso puede observarse un meningioma intraventricular en el asta posterior del ventrículo lateral derecho. En la imagen de TC (izquierda) se puede notar que capta medio de contraste intesamente. En el mapa de ADC (centro) su intensidad es ligeramente baja lo que demuestra hipercelularidad (presencia de un número anormalmente grande de células). En la imagen de RM T2 (derecha) su intensidad es similar a la de la materia gris.

Referencias:

• https://www.cedars-sinai.edu/International-Patients/Spanish/Condiciones-de-Salud/14.aspx
• http://neurorgs.net/informacion-al-paciente/patologia-craneoencefalica/que-es-un-meningioma/
• http://apps.arrs.org/Neuroradiology/Home/View?id=3

Glioblastoma

Los glioblastomas son tumores cerebrales de crecimiento rápido, se forman a partir del tejido glial (de sostén) del cerebro y la médula espinal, es el tumor primario más común del cerebro en adultos y el más común en la parte supratentorial en niños.

Existen 2 tipos:

• Glioblastoma Primario: Es el tipo de glioblastoma más común, representa aproximadamente el 90% de todos los glioblastomas, los síntomas van de un periodo de 3 a 6 meses. Luego del diagnostico hay solo una probabilidad de 15 meses de vida para el paciente. Es más común en personas de 60 a 65 años y son altamente agresivos, con mayor frecuencia ocurre "de novo" (es decir, la aparición de un cáncer por primera vez en la familia).
• Glioblastoma Secundario: Se presenta con mayor frecuencia en pacientes de 45 años, suele empezar como astrocitomas de grado bajo o medio que se transforman finalmente en glioblastomas malignos de rápido crecimiento.

El glioblastoma es más frecuente en hombres. La sobre vida son apenas 15 meses y el tratamiento es la combinación de cirugía inicial, radioterapia y temozolamida.

En este ejemplo puede observarse cuando un tumor se encuentra en ambos hemisferios a traves del cuerpo calloso se logra ver un aspecto de alas de mariposa.

En la imagen de TC (izquierda) pueden verse áreas de baja densidad rodeadas de áreas de alta densidad las cuales representan las partes celulares del tumor.

En las imagenes de RM (centro) logra verse mucho mejor el tumor en comparación con las imagenes TC.

En la imagen de difusión, el mapa de ADC (derecha) se ven que las partes solidas del tumor tienen una señal más baja en comparación con el resto del cerebro, esto es conocido como restricción de la difusión, la cual es ocasionada por la hipercelularidad el tumor. Además, las partes necroticas del tumor que no captan contraste tienen una intensidad alta.

Otros tumores que pueden cruzar el cuerpo calloso

Además de los glioblastomas existen otros tumores que pueden cruzar el cuerpo calloso, entre ellos encontramos el linfoma.

Sin embargo, en un linfoma como el de la imagen puede observarse que en un estudio de RM la parte solida del linfoma muestra una baja intensidad en comparación al resto del cerebro debido a su hipercelularidad y que la captación de contraste es un poco más homogénea que lo que se puede observar en un glioblastoma.

Otro de los tumores que pueden atravesar el cuerpo calloso es el oligodendroglioma, sin embargo, al observar estos en imagenes tanto de RM T2 (izquierda) como el mapa de ADC (derecha) no presenta restricción de la difusión significativa, esto es debido a que este tumor es hipocelular en comparación con el resto del cerebro. Además luego de la administración de medio de contraste se puede observar que este tumor no capta contraste lo cual indica que probablemente es de un grado bajo.

Cabe mencionar que uno de los tumores con más alta perfusión es el glioblastoma, como puede observarse en esta imagen de perfusión cerebral, mapa de volumen sanguíneo cerebral, puede verse que la parte periférica del tumor demuestra marcada perfusión (se ve de color rojo), mientras que la parte necrotica del tumor no demuestra perfusión (por tanto se ve azul).

Como diferenciar un glioblastoma de una metástasis

Tanto en la metástasis como en los glioblastomas hay captación alta de medio de contraste, ambos presentan perfusión alta y también presentan reducción de la difusión en las partes solidas del tumor.

Sin embargo, en un glioblastoma el cual es un tejido infiltrativo, los tejidos adyacentes al tumor se verán anormales, mientras que en una metástasis que es un tumor encapsulado los tejidos adyacentes a este se verán normales, pero, para poder observar esto son necesarias técnicas avanzadas como el tensor de difusiones y la espectroscopia.

Como diferenciar un glioblastoma de un absceso

En ambos casos ocurre una alta captación de contraste pero en los glioblastomas se presenta una alta perfusión mientras que en los abscesos es baja, además en los abscesos la pus contenida en la parte central demostrara restricción de la difusión. Además, si se usan imágenes de susceptibilidad (SWI) se verán 2 anillos en los abscesos, un anillo externo de baja intensidad y un anillo interno de alta densidad.

Los abscesos son encapsulados por lo tanto al igual que en la metástasis los tejidos adyacentes se verán normales bajo el tensor de difusiones como en la espectroscopia mientras que en los gliobastomas los tejidos adyacentes se verán anormales.

En este ejemplo vemos una imagen de TC y mapa de ADC de un glioblastoma (izquierda) y un absceso (derecha), en el mapa de ADC del glioblastoma se ve que este presenta aumento de la señal en su parte central, lo cual significa que presenta facilitación de la difusión. En el absceso se ve disminución de la señal en su parte central lo que se conoce como restricción de la difusión.

Referencias:

• https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionario?cdrid=45698
• http://apps.arrs.org/Neuroradiology/Home/View?id=3

Adenoma de la glándula Pituitaria

Antes de hablar sobre esta patología observaremos la anatomía de la glándula pituitaria o hipófisis.

Anatomía

Silla Turca: Se encuentra en un espacio relativamente no accesible en la parte central de la base del cráneo, forma parte de la región superior del hueso esfenoides.

Su parte anterior se encuentra formada por el tubérculo selar, lateralmente a este se forman las apófisis clionides anteriores. En la parte central se encuentra la fosa hipofisiaria, la cual es delimitada en su parte posterior por una estructura conocida como dorso selar, este continua a cada lado hasta formar las apófisis clinoides posteriores, donde se inserta el ligamento petroclinoideo a ambos lados.

Senos Cavernosos: Lateral a la silla turca se encuentran los senos cavernosos, estos poseen un compartimiento posterior lleno de liquido cefalorraquídeo conocido como cueva de Meckel. Además, en la cueva de Meckel se encuentran diferentes componentes de los nervios trigéminos.

La parte lateral de estos es un repliegue de 2 bandas de duramadre entre los cuales se localiza desde su porción superior a su porción inferior el 3er par craneal, el 4to par craneal, la primera división y la segunda división del 5to par craneal (la tercera división del 5to par craneal ya sale del seno cavernoso a través del agujero oval).

Glándula Pituitaria: Se forma entre la 6 y 8 semana de vida. Se forma debido a el crecimiento hacia arriba del techo ectodérmico del estomodeo y por un crecimiento hacia abajo del neuroectodermo del diencefalo.

Esto de a través del canal craneofaríngeo el cual puede permanecer abierto en la vida normal, pero solo debe verse abierto ligeramente, posterior a este puede verse otro canal más amplio que es la sincondrosis esfenooccipital.

El diafragma selar se encarga de delimitar la glándula superiormente, esta formado por un repliegue de duramadre que se inserta en las apófisis clinoides tanto anteriores como posteriores. Este diafragma tiene un agujero en su parte posterior que permite el paso del tallo hipofisiario.

En caso de que este agujero sea grande o el diafragma selar este ausente las pulsaciones del liquido cefalorraquídeo se la cisterna supraselar serán transmitidas a la región intraselar dando como resultado una expansión de la silla turca y un aplastamiento se la glándula pituitaria, lo cual recibe el nombre de síndrome de silla turca vacía y se ve comúnmente como un hallazgo incidental, sin embargo, esto también se puede ver en pacientes que tienen pseudo-tumor cerebral o aumento idiopatico de la presión endocraneana.

En un RX de cráneo lateral puede observarse fácilmente la silla turca, el tamaño normal de esta es aproximadamente el diámetro de una moneda (18 mm).

El tamaño de la glándula pituitaria varia, su volumen suele ser más grand en mujeres. Por lo general su altura no supera los 13 mm y su ancho no es más de 20 mm en condiciones normales.

La glándula pituitaria tiene 3 regiones:

• Lóbulo anterior o Adenohipófisis
• Parte intermedia o hipófisis media
• Lóbulo posterior o Neurohipófisis

El tallo hipofisiario tiene 2 regiones, su parte medial es la continuación superior de la neurohipófisis y esta rodeada por una continuación superior de la adenohipófisis llamada la parte tuberal de la glándula.

La glándula recibe su riego sanguíneo de la arteria hipofisiaria superior e interior y tiene alrededor de ella un sistema capilar venoso llamado sistema portal hipofisiario cuya función es recolectar las hormonas producidas por la glándula y llevarlas a la circulación sanguínea general.

La mayoría de las hormonas de la glándula pituitaria son producidas por la adenohipófisis. Las 6 hormonas principales producidas por esta son:

• Hormona folículo estimulante (FSH)
• Hormona luteinizante (LH)
• Hormona de crecimiento
• Hormona adrenocorticotropa (ACTH)
• Hormona estimulante de la tiroides (TSH)
• Prolactina

La neurohipófisis tan solo produce 2 hormonas:

• Hormona antidiuretica
• Oxitocina

En estas imágenes de RM T1 sin gadolinio podemos observar en la vista sagital las regiones de la glándula pituitaria, la adenohipófisis tiene una intensidad gris similar a la del cerebro mientras que la neurohipófisis tiene un aumento de señal, esto es causa de los lípidos los cuales constituyen las vesículas que rodean las hormonas de la neurohipófisis que descienden a través del tallo para ser capturadas dentro de la neurohipófisis que sirve como reservorio de estas.

En la vista coronal se puede ver que la glándula pituitaria es homogénea y tiene una intensidad similar a la materia blanca del cerebro.

Después de la administración de medio de contraste hay captación uniforme de contraste por la adenohipófisis y el tallo, por tanto se puede observar que ya no es posible diferenciar la adenohipófisis de la neurohipófisis.

En la vista coronal se puede ver captación uniforme de contraste en el tallo y en la glándula, además es posible diferenciar la glándula de la captación más intensa de contraste por los senos cavernosos.

Al realizar un estudio dinámico T1 postgadolinio obteniendo imágenes cada 30 segundos podemos observar que a los primeros 30 segundos hay captación de contraste en el tallo, la parte superior de la adenohipófisis y la neurohipófisis, después, a los 60 y 90 segundos hay llenamiento casi homogéneo de la totalidad de la adenohipófisis.

La glándula pituitaria puede estar fisiologicamente y normalmente aumentada de tamaño, principalmente en el embarazo, la lactancia o los días antes de la menstruación. En T1 puede verse ligeramente brillante (vista sagital). Puede ser convexa superiormente e incluso tocar la parte inferior del quiasma óptico (vista coronal). Por lo general la glándula no debe medir más de 13-14 mm y su captación de contraste es difusa y homogénea.

También ocurren cambios en le hipófisis respecto a la edad. En los recién nacidos la adenohipófisis tiende a verse brillante en T1 y no puede diferenciarse de la neurohipófisis. La glándula también puede estar ligeramente aumentada de tamaño debido a la hiperfunción de esta en los primeros 3-6 meses de edad. Alrededor de los 6 meses de edad la glándula adquiere una intensidad normal en la adenohipófisis siendo la misma intensidad del cerebro y solo la neurohipófisis se ve brillante.

Adenoma de la glándula Pituitaria

15% de los tumores intracraneanos son adenomas hipofisiarios y aproximadamente el 80% de los microadenomas producen prolactina, 80% de estos prolactinomas se localizan en las alas laterales de la glándula debido a que es el área de población principal de los lactotropos (celulas encargadas de la producción de prolactina).

Se conoce como microadenoma cuando la lesión mide menos de 10 mm y macroadenoma cuando es mayor de 10 mm.

La habilidad de detección de prolactinomas esta relacionado al nivel de prolactina en suero:

• Si el nivel es mayor a 200 ng/ml hay una alta probabilidad de detectar adenomas en la mayoría de estos casos y muchas veces pueden invadir los senos cavernosos.
• Si el nivel es aproximadamente de 100 ng/ml se pueden presentar prolactinomas en el 50% de los casos
• Si el nivel es menor a 50 ng/ml menos del 10% de los casos presentan adenomas.

El 90% de los microadenomas no captan contraste y son brillantes en T2, mientras la mayoria de macroadenomas presentan captación de contraste.

Para los microadenomas puede ser útil realizar un estudio dinámico en T1 después de administrar medio de contraste obteniendo imágenes cada 30 segundos, como en este caso donde se observa un microadenoma localizado en la parte izquierda de la glándula y no presenta captación de contraste.

La mayoría de los macroadenomas presentan captación de contraste y pueden presentar una forma de "8" (izquierda), en estos casos la cintura del macroadenoma es el lugar donde esta cruzando el diafragma selar. También pueden presentar una forma más grande parecida a un muñeco de nieve hecho con tres bolas de nieve.

Aunque los adenomas son por lo general histologicamente benignos pueden ser altamente invasivos.

Como en estos 2 casos, en la imagen de la izquierda se puede observar un adenoma que se ha extendido a la región supraselar y hacia la región de los senos paranasales principalmente el seno esfenoidal, senos etmoidales y la cavidad nasal. En la imagen de la derecha se puede observar un adenoma que ha invadido el clivus y se ha extendido anteriormente hacia los senos etmoidales y esta llenando la cavidad nasal.

Apoplejía Pituitaria

Cuando se presenta un adenoma hipofisiario que sangra agudamente es conocido como apoplejía pituitaria.

Sin embargo, únicamente el sangrado dentro de un adenoma no representa apoplejía, la apoplejía es un complejo clínico que se caracteriza por cefaleas de aparición brusca, alteración de la conciencia, parálisis de los nervios del cráneo (principalmente el tercer par craneal) y defectos visuales.

En este caso en las imágenes de la izquierda puede observarse un adenoma que sangró o que tiene un nivel liquido, sin embargo, el paciente no presento signos de apoplejía.

En el caso de la derecha se observa un adenoma que sangró, en este caso el paciente si presento signos de apoplejía y se puede ver que el quiasma óptico esta notablemente comprimido.

Tratamiento

El tratamiento de los adenomas pituitarios generalmente involucra la administración de antagonistas de los receptores de dopamina, el más usado actualmente es la cabergolina ya que es mejor tolerada que otros antagonistas de los receptores de la dopamina como la bromocriptina, pero la cabergolina presenta menos efectos secundarios.

Lo que produce la cabergolina es una necrosis quistica del adenoma hipofisiario, por tanto, después de administrar la cabergolina el adenoma se vera hipointenso y no presenta captación después de administrar medio de contraste en T1 e hiperintenso en T2.

La cabergolina inhibe la función de los lactotropos y puede resultar en sangramiento y apoplejía pituitaria (efecto que también puede verse en pacientes a los que se les administra bromocriptina).

El diagnostico diferencial de un microadenoma incluye:

• Quistes simples
• Craniofaringeoma intraselar
• Quistes de la hendidura Rathke
• Piedra pituitaria (calcificación debido a la necrosis de un adenoma)
• Epidermoides

El diagnostico diferencial de un macroadenoma incluye:

• Hipertrofia normal de la glándula 
• Aneurisma
• Meningioma
• Metástasis
• Hipoficitis linfocitica

Incidentalomas

Son anormalidades no funcionales y asintomáticas incidentalmente encontradas en la glándula pituitaria.

Estas generalmente miden menos de 2 mm y se encuentran entre un 4 a 38% de las resonancias que se hacen.

Las causas más comunes de estos son los adenomas no funcionantes, pequeños quistes de Rathke y pequeños craniofaringeomas intraselares.

Generalmente una pequeña masa en la glándula la cual no tiene efecto de masa o no tiene ningún síntoma es incidental y no requiere ningún tratamiento ni ningún seguimiento.

Referencias:

• http://aclandanatomy.com/data/Multimedia/4-9-7.jpeg
• http://apps.arrs.org/Neuroradiology/Home/View?id=3
• http://apps.arrs.org/Neuroradiology/Home/View?id=4
• http://163.178.103.176/Fisiologia/fendocrino/ejercicios/ejercicio6/planzer411.jpg
• http://www.tumoresdehipofisis.com/images/Glandula_hipofisiaria/limites_1.jpg
• http://www.monografias.com/trabajos58/histologia-glandulas-endocrinas/Image23669.jpg

Schwannoma del Nervio Acustico

Los schwannomas son tumores que se derivan de las células de Schwann. El Schwannoma del nervio acústico, también llamado neuroma acústico, es un tumor benigno y no es canceroso. Tiene una incidencia de 1 en cada 100 mil personas, representa el 8% de los tumores intracraneanos y se da generalmente en personas de 30 a 60 años.

Existen 2 tipos:

• Tumores pequeños: En estos se puede conservar la función de audición un 50% de los casos post-quirúrgicos y en la mayoría de estos, se preserva la función del nervio facial.
• Tumores grandes: Se presentan con anormalidades del nervio facial o paralisis facial en el 70% de los casos y perdida de la audición el mayoría de estos pacientes.

Por lo general tiende a ser unilateral y no es hereditario, cuando se presenta de manera bilateral hay gran probabilidad de que la persona presente neurofibromatosis tipo 2.

En este caso el tumor tiene una porción que se localiza en la cisterna pontocerebelosa, además tiene una cola que se extiende hacia el conducto auditivo interno dando como resultado la forma de un helado sobre un cono.

Además, también pueden extenderse hacia la cóclea (imagen derecha) o pueden tener quistes dentro de ellos o en su periferia (imagen izquierda).

En esta región son más comunes los schwannomas, sin embargo, también pueden presentarse meningiomas.

Por lo tanto existe una variedad de presentaciones de estos tumores, pero la característica que comparten todas estas es que se extienden hacia el conducto auditivo interno y tienden a ensancharlo ligeramente.

En este caso puede observarse un tumor en la parte inferior del angulo pontocerebeloso el cual se extiende en forma de cola hacia el conducto auditivo interno, sin embargo, en el estudio de perfusión el flujo sanguíneo cerebral esta marcadamente aumentado cuando en los schwannomas el flujo sanguíneo y el volumen sanguíneo cerebral no esta aumentado o esta ligeramente disminuido, por lo tanto, esta masa con perfusión aumentada seria un meningioma.

La presencia bilateral de schwannomas en los conductos auditivos internos, principalmente en niños, sugiere la presencia de neurofibromatosis tipo 2. En la imagen de la izquierda se pueden ver masas que captan contraste en los conductos auditivos internos, tras 12 años se repite el estudio, mostrando que estas masas bilaterales en la cisterna del angulo pontocerebeloso han aumentado de tamaño. Por tanto, es un paciente con neurofibromatosis tipo 2.

Diagnostico Diferencial

• Meningioma
• Linfoma
• Schwannoma Facial: En este caso al igual que el schwannoma acústico se presenta en la cisterna del angulo pontocerebeloso y continua por el conducto auditivo interno, sin embargo, se extiende a través del acueducto de falopio hacia la región del ganglio geniculado, algo muy raro de ver en un schwannoma acústico.

• Metástasis: En este caso hay presencia de masas bilaterales en los conductos auditivos internos lo cual indicaría una neurofibromatosis tipo 2, sin embargo, en este paciente que tenia historia de un carcinoma del pulmón el diagnostico principal es metástasis.

Referencias:

• http://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/schwannoma
• https://www.cedars-sinai.edu/International-Patients/Spanish/Tratamientos-y-Programas/Neurociencias---Institute-de-Neurocircugia/35.aspx
• http://apps.arrs.org/Neuroradiology/Home/View?id=3

Patologías infecciosas e inflamatorias del cerebro

Meningitis Bacteriana

Es la inflamación de las meninges a causa de una infección provocada por una bacteria, existen diferentes tipos de bacteria que pueden causar la meningitis, las dos bacterias principales que pueden causar esta patología son el Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitides. 

La imagen izquierda pertenece a un paciente de 27 años con cefalea y fiebre en servicio de urgencias al cual se le realiza un TC de cráneo simple que se ve completamente normal.

Luego se realiza un TC de cráneo con contraste (imagen central) debido a sospecha de meningitis presentado realce leptomeningeo (el realce leptomeningeo sigue la superficie pial del cerebro y recubre el espacio subaracnoideo de los surcos y cisternas, se produce a causa de infecciones o neoplasias -imagen derecha-).

El TC de cráneo no es realmente necesario ya que generalmente el diagnostico de la meningitis es clínico, sin embargo, se suele realizar para descartar una complicación.

Complicaciones

• Hidrocefalia: La más frecuente
• Efusiones Subdurales: Son más comunes en niños con Haemophilus influenzae. Tienden a ser grandes y ocurren por inflamación meningea con aumento de la permeabilidad.
• Empiema Subdural: Entre el 2 y el 15% de estas colecciones se sobreinfectan produciendo empiemas.
• Menos frecuentes: Ventriculitis, cerebritis, formación de abscesos

Este caso pertenece a un paciente de 30 años en servicio de urgencias con malestar general, fiebre y rigidez nucal, se le hace diagnostico clínico de meningitis y es enviado a casa con tratamiento antibiótico. Sin embargo, 2 días después el paciente regresa por deterioro y aumento de los síntomas, se le realiza TC de cráneo simple que muestra dilatación de los ventrículos por hidrocefalia a causa de complicación por la meningitis.

Estas imágenes pertenecen a un niño con diagnostico clínico de meningitis, se realiza TC de cráneo con contraste (izquierda), se observa una colección extra axial parafalsina derecha con realce periférico.

También se realiza RM donde se observa que la colección presenta señal de liquido cefalorraquídeo tanto en la secuencia T1 postgadolinio (centro) como en la secuencia T2 (derecha), y se observa además el realce periférico luego de la administración de contraste.

Sin embargo, la secuencia que ayuda a hacer el diagnostico es la secuencia de difusión ya que en esta se observa que no hay restricción y por lo tanto se trata de una efusión estéril.

En este caso se puede observar una colección subdural parietal derecha que muestra señal de liquido cefalorraquídeo en las secuencias T1 y T2 (izquierda y centro) y realce periferico después de administrar contraste y se observa una alta señal (se ve brillante) en la secuencia de difusión indicando por lo tanto un empiema.

Referencias:

• https://www.cdc.gov/meningitis/bacterial-sp.html
• http://www.msdmanuals.com/es-co/hogar/enfermedades-cerebrales,-medulares-y-nerviosas/meningitis/meningitis-bacteriana-aguda
• http://apps.arrs.org/Neuroradiology/Home/View?id=7

Abscesos

El absceso cerebral es una colección encapsulada de pus en el interior del cerebro, el diagnóstico del absceso cerebral es a menudo difícil de establecer al comienzo del curso de la enfermedad.

Este caso pertenece aun paciente de 35 años con cefalea y debilidad en el lado derecho, la RM (imágenes de la izquierda) muestra una lesión focal inespecifica en el lóbulo frontal

 izquierdo con realce post contraste y edema vasogenico perilesional. La RM que se realiza por control 1 semana después (imágenes de la derecha) muestra como la lesión ha aumentado de tamaño y presenta un anillo de realce incompleto y delgado, también ha aumentado el edema vasogenico.

Las primeras imágenes de RM corresponden a la etapa de cerebritis tardía, debido a que no se le dio tratamiento antibiótico al paciente la RM que se realiza una semana más tarde muestra una formación de un absceso temprano con capsula delgada incompleta.

Abscesos Maduros

Si no reciben tratamiento estas lesiones progresan a abscesos maduros.

Estos se caracterizan como puede observarse en esta imagen de RM por ser colecciones con una capsula bien definida con un margen interno continuo y liso a diferencia de los tumores que suelen tener margenes nodulares gruesas.

La capsula tiende a ser más gruesa cerca de la sustancia gris ya que existe la vascularización más rica en esta localización.

Los hallazgos clave para el diagnostico de un absceso maduro son:

• Una capsula de baja señal en la secuencia T2 debido a la presencia de colágeno y radicales libres.
• Un margen interno liso y suave en las imágenes post contraste
• Restricción en la difusión (alta señal en la secuencia de difusión, baja señal en el mapa de ADC)
• Las imágenes de perfusión no son necesarias, sin embargo, si se realizan van a mostrar disminución de la misma

Patrones de realce

En las lesiones desmielinizantes como en esclerosis múltiple, suele haber un realce en anillo incompleto.

En los abscesos maduros hay realce en anillo con un borde interno liso.

En las lesiones tumorales suele haber realce periférico nodular grueso e irregular.

Complicaciones

Un absceso inadecuadamente tratado puede romperse hacia el sistema ventricular causando ventriculitis, que es la extensión de material purulento hacia los ventrículos.

Abscesos vs Metástasis

Algunas metástasis pueden simular abscesos, sin embargo, si se tiene en cuenta la historia del paciente puede descartarse los abscesos como en este paciente que tenia cáncer de pulmón. Incluso algunas lesiones metastasicas pueden presentar restricciones en la difusión.

Para diferenciar un absceso de una metástasis hay que tener en cuenta que los abscesos tienen una capsula hipointensa en T2, un margen interno liso y puede presentar lesiones satélite.

Referencias:

• http://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/absceso-cerebral
• http://www.medigraphic.com/pdfs/medsur/ms-2002/ms024f.pdf
• http://apps.arrs.org/Neuroradiology/Home/View?id=7

Encefalitis Herpética

Es un tipo de encefalitis asociada al  VHS (virus del herpes simple). Puede ser devastador si no se trata a tiempo, la inmediata aplicación de anti virales es crucial para evitar complicaciones.

Este caso pertenece a un paciente de 40 años el cual presenta confusión aguda, la RM muestra lesiones de alta señal que comprometen principalmente el aspecto antero medial del lóbulo temporal derecho, el giro del cíngulo del mismo lado y la ínsula de manera bilateral, las cuales son características típicas en el hallazgo de encefalitis herpética viral.

Al pasar 6 meses se pueden ver las secuelas de este proceso infeccioso al observar  cambios encefalomalacicos en el lóbulo temporal.

En este otro caso de un paciente de 35 años con disminución aguda en el estado de la conciencia se observa engrosamiento y aumento de la señal de la corteza en el hipocampo y lóbulo temporal izquierdo. El paciente se encontraba en estatus epiléptico debido a que había dejado de tomar su medicación para la epilepsia, las imágenes podrían ser confundidas con encefalitis viral, por ello es importante la historia clínica del paciente.

En este caso de un paciente de 44 años con cefalea, convulsión y psicosis. Se observa engrosamiento y aumento de la intensidad de la señal en ambos hipocampos, es un paciente con encefalitis limbica paraneoplasica secundario a un tumor primario mediastinal.

Referencias:

• https://es.wikipedia.org/wiki/Encefalitis_herp%C3%A9tica
• http://apps.arrs.org/Neuroradiology/Home/View?id=7